Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ hôm nay (15/8/2025), trừ quy định tại các điều từ Điều 1 đến Điều 11, các điều 14, 15, 17, 18, 19, từ Điều 22 đến Điều 36, từ Điều 39 đến Điều 44, các điều 49 và 50, từ Điều 54 đến Điều 61, các điều 69, 70, 71 và 72 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 01/7/2025.

Quy định mức hưởng của một số trường hợp khám chữa bệnh BHYT như sau:

Theo quy định tại Điều 18, cho phép người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Theo quy định mới, thời gian gián đoạn tham gia BHYT không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Ngoài ra, nhiều trường hợp đặc thù cũng được ghi nhận là tham gia liên tục như: người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài, người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ, trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ, hoặc người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Với những trường hợp không thể xác định đầy đủ thời gian trên hệ thống dữ liệu, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào hồ sơ giấy tờ có giá trị pháp lý như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác để đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Bên cạnh đó, người từng công tác trong quân đội, công an, tổ chức cơ yếu và dân quân thường trực, nếu sau này chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc, cũng được tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo quy định mới.

Từ thời điểm đủ điều kiện, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT cho đến hết ngày 31/12 của năm tài chính đó. Trường hợp điều trị bắt đầu trong năm trước nhưng kết thúc sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng để tính theo từng năm.

Đặc biệt, nếu lương cơ sở có thay đổi trong năm, phần chi phí cùng chi trả sẽ được điều chỉnh theo công thức tính mới. Tuy nhiên, nếu người bệnh đã chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở trước thời điểm thay đổi thì vẫn được giữ nguyên quyền lợi và không phải nộp thêm.

Theo Điều 15, Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức hưởng BHYT của một số đối tượng, trường hợp được quy định như sau:

Người tham gia BHYT thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Điều 5 Nghị định này khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2 (Người dân các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp hoặc chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp hoặc chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế) và khoản 6 Điều 5 Nghị định này (Người tham gia kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế và các đối tượng khác đã được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các văn bản quy phạm pháp luật ban hành trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế).

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5 Nghị định này.

Người tham gia BHYT thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Điều 11 của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 1/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31/3/2025 của Chính phủ.

Các trường hợp vẫn được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ BHYT

Nghị định 188/2025 quy định 5 trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán. Đó là trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT, gia đình sẽ xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.

Cùng với đó là người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám chữa bệnh BHYT; người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ; người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh và cuối cùng là người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Nghị định nêu rõ người bệnh hoặc người nhà trong các trường hợp trên cần xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ. Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng. Trước đây, trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.

Mai Hoa (t/h)